Wat is de Zorgverzekeringswet (Zvw)?

In 2006 is de Zorgverzekeringswet (Zvw) in het leven geroepen. Deze wet vervangt de oude ziekenfondswet waarin er onderscheid werd gemaakt tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeringsmaatschappijen. In de Zvw is er meer ruimte voor marktwerking en krijgen consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeringen meer ruimte om zelf keuzes te maken.

De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van de Zvw. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is toezichthouder en controleert of verzekeraars zich houden aan de normen, regels en voorwaarden die zijn vermeld in de Zvw.

Bekostiging Zvw

De Zorgverzekeringswet wordt op een aantal manieren bekostigd, namelijk middels een inkomensafhankelijke bijdrage (belasting), premie van de verzekerde, eigen risico en een algemeen fonds aan de hand van risicoverevening.

Inkomensafhankelijke bijdrage

Allereerst betalen verzekerden met een inkomen een inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zvw aan de overheid. Hoe hoog deze bijdrage is, hangt af van het inkomen en op welke manier het inkomen tot stand komt, bijvoorbeeld middels loon, pensioen of winst uit een onderneming. Voor werknemers wordt het inkomen automatisch ingehouden.

In 2018 bedraagt de inkomensafhankelijke bijdrage 6,90 procent voor werknemers en 5,65 procent voor ondernemers en gepensioneerden. Het maximum-bijdrage-inkomen is 54.614 euro. In 2019 gaat de inkomensafhankelijke bijdrage omhoog naar 6,95 procent voor werknemers en 5,70 procent voor ondernemers en gepensioneerden.

Zorgpremie

Naast een inkomensafhankelijke bijdrage betalen verzekerden van 18 jaar en ouder zorgpremie aan de verzekeraar. In Nederland kunnen de premieverschillen voor de basisverzekering oplopen tot 250 euro per jaar, afhankelijk van de verzekeraar en het type polis dat wordt aangeboden.

In 2018 bedraagt de nominale premie naar 1.362 euro. De definitieve nominale premie wordt berekend zodra alle verzekeraars hun premie voor 2019 bekend hebben gemaakt.

Eigen risico

Tot slot betalen verzekerden een wettelijk verplicht eigen risico voor de meeste zorg die door de basisverzekering wordt vergoed. In 2019 bedraagt het eigen risico 385 euro, net als in 2018.

Het eigen risico betaalt men aan de zorgverzekeraar alvorens de zorgverzekeraar overgaat tot het vergoeden van zorg. Aan het begin van ieder jaar wordt de teller van het eigen risico gereset naar nul. Niet alle zorg valt onder het eigen risico, waaronder huisartsenzorg, kraamzorg, verloskundige zorg en zorg voor jongeren (onder 18 jaar).

Eigen bijdrage

Verder staat in de Zvw dat er voor sommige zorgvormen een eigen bijdrage van toepassing is. Dit is een eenmalig bedrag of vast percentage dat betaald dient te worden voor bepaalde zorgvormen, bijvoorbeeld:

• Bepaalde geneesmiddelen, zoals ADHD-medicatie
• Gehoorapparaten
• Pruiken
• Ziekenhuisbevalling zonder medische noodzaak
• Kraamzorg

Zorgtoeslag

In de Zorgverzekeringswet is tevens opgenomen dat mensen met een laag inkomen of zonder inkomen recht hebben op zorgtoeslag. Deze toeslag dient als financiële compensatie voor de premie die men betaalt aan de verzekeraar.

Of en hoeveel zorgtoeslag de verzekerde krijgt, hangt af van het inkomen en het vermogen.

Risicoverevening

Omdat er een acceptatieplicht geldt, kan het voorkomen dat sommige zorgverzekeraars meer verzekerden hebben met slechte gezondheidsrisico’s. Ofwel, verzekerden die gemiddeld hogere zorgkosten hebben. Om een prikkel tot risicoselectie bij zorgverzekeraars te voorkomen, staat er in de Zorgverzekeringswet dat verzekeraars worden gecompenseerd middels een financiële bijdrage. De hoogte van deze bijdrage is afgestemd op het gemiddelde risicoprofiel van de populatie verzekerden. Daarbij wordt bijvoorbeeld gekeken naar verschillende factoren, waaronder:

• (Chronische) aandoeningen
• Aard van het inkomen
• Leeftijd
• Farmaciekosten
• Regio

Verzekeraars waarvan de populatie verzekerden een bovengemiddeld risicoprofiel heeft, krijgen een financiële bijdrage vanuit een speciaal zorgverzekeringsfonds. Verzekeraars met relatief veel jonge en gezonde verzekerden vallen onder het gemiddelde risicoprofiel en dienen juist geld in het fonds te stoppen.

Verzekeringsplicht

Eén van de kernpunten uit de Zorgverzekeringswet is dat in principe iedereen die in Nederland woont of werkt, verplicht is om een basisverzekering af te sluiten. Specifiek is dit van toepassing voor de volgende groepen:

• Personen die rechtmatig in Nederland wonen en géén loonbelasting afdragen in het buitenland
• Personen die (niet) rechtmatig in Nederland wonen, maar wel loonbelasting afdragen of winst genieten in Nederland.

Kinderen tot 18 jaar zijn automatisch ‘meeverzekerd’ via één van de ouders. Verder gelden er op de bovenstaande vuistregels enkele uitzonderingen/uitbreidingen, bijvoorbeeld voor studenten, militairen en ambtenaren.

Acceptatieplicht

De acceptatieplicht is een onderdeel van de Zorgverzekeringswet die zorgverzekeraars verplicht om verzekeringsplichtigen altijd te accepteren voor de basisverzekering, ongeacht de leeftijd, de gezondheid of het geslacht. Daarnaast mag de verzekeraar op basis van deze kenmerken geen afwijkende premie vragen (verbod op premiedifferentiatie). De premie voor de basisverzekeringen is daarmee in principe voor iedereen gelijk.

Zorgverzekeraars mogen wel korting bieden op de basisverzekering, maar alleen op basis van een collectief, bijvoorbeeld via de werkgever of sportvereniging. De maximale collectiviteitskorting op de basisverzekering bedraagt 10 procent.

De basisverzekering

De basisverzekering dekt een groot aantal gezondheidsrisico’s, waaronder:

• Geneeskundige zorg (eerstelijns zorg) in ziekenhuizen, huisartsen en andere erkende zorgaanbieders
• Ziekenvervoer
• Tandheelkundige zorg (voor jongeren)
• Farmaceutische zorg (medicatie)
• Bepaalde hulpmiddelen, zoals een kunstgebit of gehoorapparaat
• Persoonlijke verzorging en verpleging via de wijkverpleegkundige
• Kraam- en verloskundige zorg

• Paramedische zorg

Eén van de kernpunten uit de Zorgverzekeringswet is dat in principe iedereen die in Nederland woont of werkt, verplicht is om een basisverzekering af te sluiten. Specifiek is dit van toepassing voor de volgende groepen:

• Personen die rechtmatig in Nederland wonen en géén loonbelasting afdragen in het buitenland
• Personen die (niet) rechtmatig in Nederland wonen, maar wel loonbelasting afdragen of winst genieten in Nederland.

Kinderen tot 18 jaar zijn automatisch ‘meeverzekerd’ via één van de ouders. Verder gelden er op de bovenstaande vuistregels enkele uitzonderingen/uitbreidingen, bijvoorbeeld voor studenten, militairen en ambtenaren.

Acceptatieplicht

De acceptatieplicht is een onderdeel van de Zorgverzekeringswet die zorgverzekeraars verplicht om verzekeringsplichtigen altijd te accepteren voor de basisverzekering, ongeacht de leeftijd, de gezondheid of het geslacht. Daarnaast mag de verzekeraar op basis van deze kenmerken geen afwijkende premie vragen (verbod op premiedifferentiatie). De premie voor de basisverzekeringen is daarmee in principe voor iedereen gelijk.

Zorgverzekeraars mogen wel korting bieden op de basisverzekering, maar alleen op basis van een collectief, bijvoorbeeld via de werkgever of sportvereniging. De maximale collectiviteitskorting op de basisverzekering bedraagt 10 procent.

De basisverzekering

De basisverzekering dekt een groot aantal gezondheidsrisico’s, waaronder:

• Geneeskundige zorg (eerstelijns zorg) in ziekenhuizen, huisartsen en andere erkende zorgaanbieders
• Ziekenvervoer
• Tandheelkundige zorg (voor jongeren)
• Farmaceutische zorg (medicatie)
• Bepaalde hulpmiddelen, zoals een kunstgebit of gehoorapparaat
• Persoonlijke verzorging en verpleging via de wijkverpleegkundige
• Kraam- en verloskundige zorg
• Paramedische zorg

Zorgplicht

De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het aanbieden van de basisverzekering en hebben een zorgplicht. Dat houdt in dat alle verzekerden toegang moeten krijgen tot betaalbare en kwalitatief goede zorg. Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg van goede kwaliteit inkopen. Daarnaast moet deze zorg bereikbaar zijn, zeker als het gaat om spoedeisende hulp.

Hieronder meer informatie over de normen voor de bereikbaarheid per zorgsoort:

Mondzorg

• Bij acute behoefte aan mondzorg moet de zorgaanbieder binnen een reistijd van maximaal 30 minuten te bereiken zijn

Huisartsenzorg

• Huisartsenpraktijk moeten voor spoedgevallen binnen 30 minuten te bereiken zijn.
• Huisartsen moeten bij spoed binnen 15 minuten bij de patiënt kunnen zijn

Spoedeisende hulp 

• Spoedzorg moet binnen 45 minuten bereikbaar zijn
• 97 procent bevolking moet binnen 15 minuten per ambulance bereikt kunnen worden

Wanneer een zorgaanbieder, zoals een ziekenhuis aangeeft dat er een wachtlijst is voor een bepaalde behandeling dan moet de verzekeraar bemiddelen en ervoor zorgen dat de verzekerde binnen een redelijke termijn en binnen een redelijke reisafstand geholpen kan worden bij een andere zorgaanbieder. Op dit vlak zijn binnen de Zvw duidelijke normen gesteld.